€400.000 αποζημίωση και μετά από 10 χρόνια για τον θάνατο του παιδιού τους

Δέκα χρόνια μετά το θάνατο της η ελληνική Δικαιοσύνη επιδίκασε αποζημίωση στους γονείς 27χρονης κοπέλας που είχε πάει στο χειρουργείο του νοσοκομείου Κοργιαλένειο – Μπενάκειο για μια απλή επέμβαση αφαίρεσης αμυγδαλών, αλλά έχασε τη ζωή της από λάθος του αναισθησιολόγου.

Υπέστη καρδιακή ανακοπή και στην συνέχεια εγκεφαλική νέκρωση, καθώς δεν έγινε έγκαιρα καρδιοαναπνευστική ανάνηψη, με συνέπεια να μείνει φυτό για 36 μέρες και τελικά να χάσει την μάχη για τη ζωή.
Το Συμβούλιο της Επικρατείας μετά από έναν δεκάχρονο Γολγοθά στα Διοικητικά Δικαστήρια επικύρωσε την υποχρέωση του επίμαχου νοσοκομείου να καταβάλει στον πατέρα και τη μητέρα της άτυχης κοπέλας 400.000 ευρώ για ψυχική οδύνη. Η Δικαιοσύνη δέχθηκε ότι δεν εφαρμόστηκαν έγκαιρα τα αναγκαία μέτρα (υπερέβησαν τα 5 λεπτά) για την οξυγόνωση της ασθενούς, γεγονός που επέφερε τον θάνατο της.

Το ιστορικό
Η 27χρονη στις 4 Μαρτίου 2004 μπήκε στο νοσοκομείο για να υποβληθεί σε αφαίρεση και των δύο αμυγδαλών της. Αφού οι γιατροί πήραν το ιατρικό ιστορικό της την υπέβαλαν σε προεγχειρητικές κλινικές εξετάσεις και εργαστηριακό έλεγχο. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων ήταν φυσιολογικά και δεν έδειξαν κανένα πρόβλημα υγείας.
Την επόμενη ημέρα οδηγήθηκε στο χειρουργείο. Εκεί την συνέδεσαν με τα ιατρικά μηχανήματα (monitors) τα οποία έδειξαν φυσιολογικές ενδείξεις (πίεση, σφυγμοί, αιμοσφαιρίνη, κ.λπ.). Όμως, στην συνέχεια η κοπέλα λόγω του άγχους της εν όψει της χειρουργικής επέμβασης παρουσίασε συμπτώματα συγκινησιακού stress, όπως ταχυκαρδία, μικρή αύξηση της πίεσης, εφίδρωση, ενώ πάγωσαν τα άκρα της.
Αμέσως της χορηγήθηκε ηρεμιστικό φάρμακο (δροπεριδόλη και φεντανύλη). Η εικόνα της βελτιώθηκε και ο αναισθησιολόγος ξεκίνησε την διαδικασία νάρκωσης, ενώ ο παράλληλα άρχισε η διασωλήνωση της τραχείας με κεκαμμένο τραχειοσωλήνα. Η ασθενής άρχισε να βήχει και να κουνάει τα άκρα της, με αποτέλεσμα να της χορηγηθεί πρόσθετη δόση μυοχαλαρωτικών φαρμάκων και να της τοποθετηθεί μάσκα οξυγόνου.
Ο αναισθησιολόγος προχώρησε στο δεύτερο στάδιο νάρκωσης και ξεκίνησε η επέμβαση. Λίγο πριν της αφαιρεθεί και η δεύτερη αμυγδαλή, παρουσιάστηκε αιφνιδιαστικά βραδυκαρδία και της χορηγήθηκε ατροπίνη. Ταυτόχρονα ο αναισθησιολόγος σταμάτησε την χορήγηση της αναισθησίας και διέκοψε την λειτουργία του αναπνευστήρα, συνεχίζοντας τον αερισμό των πνευμόνων με ασκό χεριού.
Οι σφύξεις της 27χρόνης άρχισαν τα σκαμπανεβάσματα και αμέσως μετά ξεκίνησε η αρνητική εικόνα της. Έπεσε απότομα η αιμοσφαιρίνη, χάθηκε η ένδειξη παλμικού οξυμέτρου από το monitors, ενώ η οθόνη της αρτιαρικής πίεσης εμφάνισε ένδειξη αδυναμίας μέτρησης και άρχισε να χτυπάει ο συναγερμός των μηχανημάτων (alarms). Χορηγήθηκε νέα ποσότητα ατροπίνης, χωρίς όμως να φέρει κάποια βελτίωση στον καρδιακό ρυθμό και έτσι της χορηγήθηκε ισοπροτερενόλη.
Λόγω του συναγερμού που σήμανε το monitors έτρεξε η διευθύντρια του αναισθησιολογικού τμήματος πάνω από την 27χρονη, σταμάτησε την επέμβαση και ζήτησε την αντικατάσταση του κεκαμμένου τραχειοσωλήνα με άλλον απλό και της χορήγησε νέα δόση αυξημένης (2 mg) ατροπίνης και άρχισε το ηλεκτροσόκ (απινίδωση).
Μετά την απινίδωση απέκτησε βραδυκαρδιακό ρυθμό και αυξήθηκε η πίεση της, ενώ της χορηγήθηκε πάλι ανδρεναλίνη. Αμέσως ξεκίνησαν μέτρα προστασίας του εγκεφάλου, για την πρόληψη δημιουργίας εγκεφαλικού οιδήματος.
Η άτυχη κοπέλα διασωληνωμένη οδηγήθηκε στον αξονικό τομογράφο, ο οποίος έδειξε «αρχόμενο εγκεφαλικό οίδημα». Την επόμενη μέρα έγινε δεύτερη αξονική τομογραφία που έδειξε «διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα με εξάλειψη των αυλάκων του εγκεφάλου», δηλαδή επιδείνωση της ακτινολογικής εικόνας της. Με άλλα λόγια η 27χρόνη ήταν ήδη «φυτό».
Δέκα ημέρες μετά η νέα αξονική έδειξε «διάχυτο εγκεφαλικό οίδημα με εξάλειψη όλων των δεξαμενών του εγκεφάλου και κατάργηση της φαιάς ουσίας».
Τρεις μέρες μετά υποβλήθηκε σε τραχειοστομία, ενώ εμφάνισε «εικόνα απουσίας εγκεφαλικής λειτουργίας» και σε τέσσερεις μέρες μετά απεβίωσε.
Διενεργήθηκε Ένορκη Διοικητική Εξέταση (ΕΔΕ), ενώ συντάχθηκαν δύο εκθέσεις ελέγχου, η μια από επιθεωρητές και ή άλλη από ειδικό πραγματογνώμονα.
Και οι τρεις έρευνες συγκλίνουν ότι ο θάνατος της άτυχης κοπέλας δεν οφείλεται σε παθολογικά αίτια ή σε πρόβλημα λειτουργίας ιατρικού μηχανήματος αλλά σε λάθος του αναισθησιολόγου.
Ως πιθανές εκδοχές λαθών που έγιναν από τον αναισθησιολόγο αναφέρονται η διασωλήνωση, που πιθανά αντί να γίνει στην τραχεία έγινε στον οισοφάγο ή στην μετακίνηση της τραχειοσωλήνας στον φάρυγγα και στην υπερβολική δόση αναισθητικού, που όμως ήταν μέσα στα όρια.
Η μια έκθεση επικεντρώνεται στον τρόπο τοποθέτησης του τραχειοσωλήνα. Μάλιστα σημειώνει ότι με το που αντικαταστάθηκε η άτυχη κοπέλα οξυγονώθηκε και απέκτησε καρδιακό ρυθμό.
Πάντως, όλες οι εκθέσεις υπογραμμίζουν ότι χάθηκε πολύτιμός χρόνος, πάνω από πέντε λεπτά, και παρέμεινε ο εγκέφαλος χωρίς οξυγόνο, με συνέπεια την «πρόκληση μη ανατρέψιμων εγκεφαλικών αλλοιώσεων».
Όπως χαρακτηριστικά αναφέρεται σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής, μαζί με την αιμάτωση και σχεδόν ταυτόχρονα σταματά και η οξυγόνωση των ιστών, διότι οι εφεδρείες σε οξυγόνο των ζωτικών οργάνων (καρδιάς και εγκεφάλου) είναι περιορισμένες και εξαντλούνται σε μερικά δευτερόλεπτα, με αποτέλεσμα να επέρχεται γρήγορα πλήρης ισχαιμική ανοξία».